Je soussignée : __________________________________________________________
Demeurant : _____________________________________________________________
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Téléphone : ______________________________________________________________
E-mail : _________________________________________________________________
déclare avoir posé librement et volontairement pour être photographiée par
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Demeurant : _____________________________________________________________
Téléphone : ______________________________________________________________
Mail : ___________________________________________________________________
( dénommé "le photographe" )
J'autorise le photographe à faire usage, de toutes les photographies qu'il aura prises de moi, notamment leur exposition dans des salons et galeries, leur reproduction éventuelle dans des revues, en France comme à l'étranger ainsi que sur internet. J'autorise également le photographe à faire une utilisation commerciale des photos prises (ventes de tirages à l'issu d'une exposition par exemple).
Cette autorisation n'inclut pas une utilisation publicitaire de mon image, qui le cas échéant devra donner lieu à une autorisation spécifique de ma part. Le photographe devra me verser ____ % de tous les gains obtenus par la vente de photos me représentant. Je déclare avoir renoncé à toute autre rétribution que celle figuré dans les paragraphes ci-dessus.
Cette autorisation est valable pour une durée de : _____ ans.
Elle sera renouvelée pour une période identique, sauf dénonciation par moi-même, ____ mois avant l'échéance.
Fait à …………………………………………………, le ……………………………
SIGNATURE
Mention manuscrite Bon pour accord
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